痛经

　　平滑肌的收缩与松弛之间的平衡，主要取决于有活性的肌凝蛋白轻链激酶的水平，此酶的活性是由细胞内ca⁺⁺浓度所决定的。

　　atp经atp酶水解释出磷酸及能量，是肌凝蛋白磷酸化及所需能量的直接来源。atp酶需要镁离子（mg⁺⁺）的活化，因而mg⁺⁺可通过活化atp酶而消耗atp，使子宫肌松弛。当mg⁺⁺达到1.6～3mmol/l（3.2～6meq/l），子宫肌层基础张力显著下降，收缩振幅及频率明显减少。

　　前列腺素（pgs）在平滑肌收缩中也占重要位置，它作为ca⁺⁺载体，以增加ca⁺⁺通过肌细胞膜的返流量及促使肌质网库存ca⁺⁺的释出，提高细胞内ca⁺⁺浓度。pgs还可抑制腺苷酸环化酶，阻断camp形成，从而肌质网膜蛋白磷酸化下降，减少与ca⁺⁺结合，最后导致胞浆ca⁺⁺增加，触发肌原纤维的收缩。

　　（二）前列腺素（pgs）的周期性改变：pgs与一般内分泌腺的激素不同，它不是由某个专一的内分泌腺所合成，并贮藏在库存中需要时释放，通过血循环作用于靶器官；它在机体需要时通过神经或激素影响，在局部释出前体花生四烯酸，即时合成、释放并发挥作用。因此是一种局部激素。只有pgi₂，不像其他pgs在肺中很快代谢。它可作为一种循环激素起作用。

　　子宫的pgs主要来源于内膜，子宫内膜细胞中的溶酶体受各种刺激而释出磷脂酶a₂（pla₂），通过pla₂的催化作用，与细胞膜上磷脂相结合的花生四烯酸被游离出来。作为合成pgs的前体，启动了pgs的生物合成，主要是pgf_2α的形成。近年有人报道，在月经周期中内膜内的pgf浓度与子宫静脉血中17β-雌二醇（e₂）浓度的对数值呈线性相关，而pge在月经周期中的浓度基本恒定。从实验得知e₂能促进细胞内溶酶体的形成，尤其在孕酮（p）作用的协同下，内膜间质细胞内有大量溶酶体发育。由于pla₂在溶酶体内的积聚，一旦溶酶体退化，pla₂释放，就有更多花生四烯酸游离而促使pgs的合成。

　　人类子宫内膜中pgs含量，在增生早期pgf_2α及pge₂值接近，随着月经周期进展，两者含量渐渐增多，及至排卵后pgf_2α值持续升高，月经期达峰值，为增生早期的6倍，明显大于pge₂值，因此pgf_2α是黄体期及月经期内膜最主要的pgs。

　　pgs合成虽然在内膜，可是pgs受体主要在肌细胞。体外实验提示：pgs对人体子宫肌的作用与pgs剂量有关，并随月经周期的时间而不同。pge₂使子宫肌松弛，而pgf_2α促使肌肉收缩，振幅增大，频率增多，在月经前期这一作用更为显著。在体试验，给予正常非孕妇女静注或宫腔注入pgf_2α，可引起下腹部轻度痉挛性疼痛。应用一根特氟隆制的、带有微型压力传感器的导管，经子宫颈放入宫腔，通过测宫腔内压力变化以记录子宫肌层的收缩，可见子宫肌基本张力（静态压力）增大，宫腔压力增高，收缩频率增多。

　　pgs对子宫内膜血管亦有重要影响，pgf_2α可引起子宫内膜螺旋动脉收缩而导致内膜月经期改变，最后内膜剥脱和排出；而pge₂却起血管扩张作用。pgi₂是一强有力的血小板聚集抑制剂和血管扩张剂，提示它可涉及子宫血液动力学的调控，并能控制妊娠子宫肌条的自律性收缩，降低pgf_2α诱导的肌紧张度。血栓烷（txa₂）主要来自血小板，有较强的子宫收缩作用，月经期间txa₂含量极高，以加强子宫收缩，防止月经过多。因此，月经期pgf_2α与pge₂、pgi₂、txa₂的平衡决定了月经量的多少和痛经的严重程度。

　　（三）痛经与前列腺素（pgs）的关系：应用微型压力传感器测量痛经病人的子宫腔内压，同时测定局部子宫血流量，发现有4项主要异常：①子宫肌层静止状态时，宫腔基础压力＞1.33～6.67kpa（＞15～50mmhg），而正常情况＜1.33kpa；②子宫收缩时宫腔压力升高，＞16～20kpa（＞120～150mmhg）；③收缩频率增多，10min内＞5次；④收缩不协调，节律紊乱，并导致子宫血流量减少和缺o₂而致病人剧痛。收缩间隙血流量增加，疼痛减轻。给病人静注250mgβ₂受体兴奋剂—间羟舒喘宁（间羟叔丁肾上腺素），子宫收缩消失，局部血流显著改善，疼痛完全缓解。由此可见，原发性痛经的共同特点是子宫肌层活性过强，由于过度收缩引起子宫局部缺血。

【临床表现】

　　原发性痛经常发生于有排卵月经，因此一般在初潮后头1～2年尚无症状或仅有轻度不适。严重的痉挛性疼痛多发生于初潮1～2年后的青年妇女。如一开始出现规律性痛经或迟至25岁后发生痉挛性痛经，均应考虑有其他异常情况存在。

　　痛经大多开始于月经来潮或在阴道出血前数小时，常为痉挛性绞痛，历时1/2～2小时。在剧烈腹痛发作后，转为中等度阵发性疼痛，约持续12～24小时。经血外流畅通后逐渐消失，亦偶有需卧床2～3天者。疼痛部位多在下腹部，重者可放射至腰骶部或股内前侧。约有50%以上病人伴有胃肠道及心血管症状。如恶心、呕吐（89%）、腹泻（60%）、头晕（60%）、头痛（45%）及疲乏感（85%）。偶有晕厥及虚脱。

　　原发性痛经常在分娩后自行消失，或在婚后随年龄增长逐渐消逝。

【鉴别诊断】

　　病史不典型、盆腔检查不满意者，宜作b超扫描。盆腔检查无阳性体征，应用避孕药物或pgs合成抑制剂，有疗效者可诊断原发性痛经。如用药5～6个周期无效，则宜进一步作腹腔镜或宫腔镜检查，以排除子宫内膜异位症、粘膜下肌瘤等器质性病变。